La névralgie pudendale se manifeste par des douleurs chroniques (fourmillements, brulures, élancements) dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus jusqu’à la verge ou au clitoris) qui réunissent quatre critères de diagnostic clinique (voir ci-après). L’imagerie (IRM rachidienne et pelvienne) permet d’éliminer d’autres causes de compressions nerveuses en amont. Ensuite, un bloc test anesthésiant du nerf pudendal peut permettre de consolider le diagnostic clinique d’atteinte canalaire. Très souvent, les douleurs pelvi-périnéales ont d’autres composantes (douleurs pelvi-périnéales complexes) , que celle de neuropathie pudendale isolée de sorte que le diagnostic doit être élargi avant toute intervention.
Un peu d'anatomie
Le nerf pudendal émerge du plexus sacré S2-S3-S4.
C’est un nerf mixte, transmettant les influx somato-sensoriels des organes génitaux et portant les fibres motrices aux muscles du périnée, ainsi que les fibres végétatives (parasympathiques et sympathiques).
Il descend en dedans du tronc du sciatique, sortant ensuite de la région pelvienne en passant sous le muscle piriforme, en dedans du sciatique.
Ensuite, il passe autour de l’épine ischiatique et rentre de nouveau dans la cavité pelvienne à travers le foramen sciatique inférieur.
Il chemine entre deux ligaments qui forment à ce niveau une pince : en dessous, le ligament sacrotubéral (tendu entre le sacrum et la tubérosité ischiatique) et au-dessus, le ligament sacroépineux (tendu entre le sacrum et l’épine ischiatique).
Le nerf est souvent irrité dans cette pince, où il est accompagné de l’artère et des veines pudendales. Il peut être encore atteint, plus loin, dans le canal d’Alcock, qui correspond à un dédoublement du fascia du muscle obturateur interne.
Une excellente vidéo en 3D :
Le diagnostic
Les critères de Nantes
Le diagnostic de névralgie pudendale par atteinte canalaire est avant tout clinique. Il n’y a pas de critères pathognomoniques mais des éléments d’orientation plus ou moins forts.
Lorsque sont réunis les 4 critères cliniques diagnostiques indispensables (douleurs dans le territoire du nerf pudendal, aggravées en position assise, ne réveillant pas la nuit et sans hypoesthésie objective) il est licite de réaliser un bloc diagnostique anesthésique de nerf pudendal dont la positivité permettra de conforter ces forts éléments de suspicion clinique. Les douleurs pudendales sont cependant complexes et souvent associées à un certain nombre de signes dont l’interprétation pourra aider à une meilleure compréhension et une meilleure prise en charge de la maladie
Autres critères de diagnostic
L'avis des médecins chirurgiens spécialistes
Dr Eric Bautrant
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Le diagnostic des praticiens en thérapie manuelle (kiné,ostéo)
Douleurs pelvi-périnéales complexes
